سیستم پیشرفته فراگیری تخصصی دانش بیمه : بیمه حوادث انفرادی

بيمه حوادث انفرادي
يكي از قديمي ترين بيمه ها بيمه حوادث است. در قرون وسطي جوامع صنفي مانند شركتهاي تعاوني امروزي در موقع بروز حادثه به افراد خود كمك و ياري مي نمودن و خسارت آنان را نيز جبران مي كردند.مثلا اگر يكي از اعضا فوت مي كرد به بازمانده او كمك مالي مي شدو يا اگر شخصي به علت حادثه ناشي از كار دچار از كارافتادگي مي گرديد ساير اعضاءصنف مبلغي به وي مي پرداختند.انقلاب صنعتي اروپا در قرن نوزدهم ميلادي باعث پيشرفت سريع اين نوع از بيمه گرديد.بيمه هاي حوادث به مرور تكامل يافت تا اينكه امروزه پوشش اصلي بيمه هاي حوادث شامل فوت ، نقص عضو و ازكارافتادگي دائم ميباشد.
مجموعه اي كه پيش روي داريد ، راهنماي جامع صدور بيمه نامه هاي حوادث انفرادي مي باشد .
تعريف حادثه :
هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از كارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.
تعريف بيمه حوادث:
بيمه نامه حوادث يكي از انواع بيمه نامه هاي اشخاص مي باشد كه بيمه شده را در مقابل خطرات ناشي از حوادث پوشش مي دهد كه در صورت فوت ناشي از حادثه كل سرمايه بيمه به ذينفع بيمه شده پرداخت مي گردد .
درصورت بروز از كارافتادگي كلي و دائمي ناشي از حادثه نيز صددرصد سرمايه بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد.
در صورت بروز نقص عضو و يا از كارافتادگي جزئي و دائمي ناشي از حادثه درصدي از سرمايه بيمه به شخص بيمه شده
پرداخت مي گردد.جبران هزينه هاي پزشكي ناشي از حادثه نيز يكي ديگر از پوششهاي قابل ارائه در اين بيمه نامه مي باشد.
تعريف نقص عضو و از كار افتادگي :
عبارتست از تغيير ماهيت عضوهاي بدن به طور مختلف كه اهم آنها عبارتند از كوتاه شدن و قطع جزئي و يا كلي از عضو بدن.
از نظر بيمه حوادث نقص عضو و از كارافتادگي جزئي محدود به عضو هر يك از اعضاء بدن بيمه شده است مث ً لا نقص عضو يك دست يا يك بند انگشت.
نقص عضو و از كارافتادگي كلي محدود است به نقص عضو قطعي دو عضو اصلي بدن مانند دو دست ، دو پا ، دو چشم ،يك دست و يك پا،يك دست و يك چشم و يك چشم ويك پا.
تعريف بيمه هزينه پزشكي در بيمه نامه حوادث
هزينه پزشكي عبارت است از هزينه هاي سرپائي و بيمارستاني كه در صورت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه ، بيمه شده مستقيمًا در مقابل دريافت خدمات درماني متحمل مي گردد .
هزينه هاي پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر
١- هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درماني مربوطه و يا حداكثر
هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر هر كدام كه كمتر باشد.
٢- هزينه پزشكي كه بيمه شده ظرف مدت دو سال از تاريخ تحقق خطر تحت پوشش براي هر حادثه موضوع بيمه متحمل
شده است .
ساير شرايط
١- بيمه گر مي تواند به تشخيص خود مدارك پزشكي بيمه شده را بررسي نمايد و در مورد چگونگي درمان و معالجه بيمه
شده تحقيق بعمل آورد
٢- مجموعه حوادثي كه ظرف مدت هفت روز متوالي اتفاق مي افتد . يك حادثه محسوب مي گردد .
٣- هزينه مسافرت بيمه شده به منظور معالجه در موارديكه طبق تشخيص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و يا امكان
معالجه در منطقه نباشد ، قابل پرداخت مي باشد .
٤- بيمه شده هنگام رانندگي در صورت نداشتن گواهينامه مجاز و معتبر تحت پوشش نمي باشد .
تعريف بيمه غرامت روزانه عمومي بيمه نامه حوادث
١- از كارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا روحي بيمه شده است كه در اثر تحقق خطرموضوع بيمه به تشخيص پزشك ، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد .
٢- غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كارافتادگي موقت بيمه شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي گردد .
تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه
١- تعهد بيمه گر در مورد غرامت روزانه عمومي در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر
ظرف مدت يكسال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كارافتادگي موقت بيمه شده گردد . بيمه گر پس از انقضاء مدت يادشده هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت .

2- بيمه گر درصورتي غرامت روزانه عمومي را پرداخت خواهد كرد كه از كارافتادگي موقت به تأييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد .

٣- تعهد بيمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومي از ششمين روز از كارافتادگي موقت شروع و حداكثر به مدت يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت .

٤- چنانچه از كارافتادگي موقت موجب بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد . تعهد بيمه گر از چهارمين روز ازكارافتادگي شروع و حداكثر به مدت همان يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت .
بيمه شده هنگام رانندگي در صورت نداشتن گواهينامه مجاز و معتبر تحت پوشش نمي باشد .

ساير شرايط
مجموعه حوادثي كه ظرف مدت هفت روز متوالي اتفاق مي افتد يك خطر محسوب مي گردد .
تعريف – بيمه غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان بيمه نامه حوادث

١- از كارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا روحي بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك ، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد .

٢- غرامت روزانه بستري شدن بيمه شده در بيمارستان عبارت است از مبلغي كه در ايام بستري شدن بيمه شده دربيمارستان به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي گردد .

تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
١- تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان در صورتي است كه حادثه در مدت بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت يك سال از تاريخ موقوع حادثه منجر به از كارافتادگي موقت بيمه گر گردد . بيمه گر پس از انقضاء مدت ياد شده هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت .

٢- تعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در بيمارستان شروع وبه مدت ٩٠ روز ادامه خواهد يافت .
بيمه شده هنگام رانندگي در صورت نداشتن گواهينامه مجاز و معتبر تحت پوشش نمي باشد .

خطرات بيمه شده تحقق خطرات زير نيز جزو تعهدات بيمه گر محسوب مي گردد:
الف- غرق شدن، مسموميت، تاثير گاز، بخار يا مواد خورنده مانند اسيد.
ب- ابتلا به هاري، كزاز و سياه زخم.
ج- دفاع مشروع بيمه شده.
د- اقدام به نجات اشخاص و اموال خطر.
تغيير خطر :
هرگاه در جريان مدت بيمه، در شغل يا فعاليت هاي ديگر بيمه شده تغييري حاصل شود، بيمه شده يا بيمه گذار موظفند بيمه گر را از تغييرات حاصل، حداكثر ظرف مدت ده روز آگاه سازند.
در صورت تغيير خطر، بيمه گر حق بيمه متناسب براي مدت باقيمانده پيشنهاد مي نمايد.
در صورتي كه طرفين نتوانند در ميزان حق بيمه تعديل شده توافق نمايند هر يك از طرفين حداكثر ظرف مدت ده روز
مي توانند بيمه نامه را فسخ نمايند.

موارد فسخ بيمه نامه :
بيمه گر يا بيمه گذار مي توانند در موارد زير اقدام به تقاضاي فسخ بيمه نامه نمايند :
الف- موارد فسخ از طرف بيمه گر :
بيمه گر در موارد زير مي تواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اين صورت برگشت حق بيمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد
شد.
١- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد يا سررسيدهاي معين.
٢- هرگاه بيمه گذار سهوًا و يا بدون سوء نيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در
نظربيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد.
٣- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه و يا تغيير وضعيت بيمه شده به نحوي كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد
موجود بود بيمه گر حاضر براي انعقاد قرارداد با شرايط مذكور در قرارداد نمي گشت و عدم موافقت بيمه گذار با
تعديل حق بيمه.
٤- در صورتي كه بيمه نامه براي مدت بيش از يك سال باشد در پايان هر سال.

ب- موارد فسخ از طرف بيمه گذار:
بيمه گذار مي تواند بيمه نامه را فسخ نمايد، در اين صورت بيمه گر حق بيمه تان زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت
محاسبه مي نمايد مگر در مواردي كه فسخ توسط بيمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اين صورت حق بيمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد.
١- انتقال پرتفوي بيمه گر.
٢- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه گر با تعديل حق بيمه.
اصل حسن نيت بيمه گذار و بيمه شده مكلف اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند .
اگر بيمه گذار و بيمه شده در پاسخ به پرسش بيمه گر عمدًا از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمدًا بر خلاف واقع اظهار بنمايند ، بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده و يا بر خلاف واقع اظهار شده ، هيچگونه تأثيري در وقوع حادثه نداشته باشد . در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد ، بلكه بيمه گر مي تواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.
استثنائات موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات بيمه گر خارج است .
الف – خود كشي و يا اقدام به آن .
ب- صدمات بدني كه بيمه شده عمدًا موجب آن مي شود .
ج- مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و يا داروهاي محرك بدون تجويز پزشك .
د- ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت ، مشاركت و يا معاونت در آن
ه- هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده
و- انواع بيماري
ز- ابتلا به حنون بيمه شده مگر آنكه ابتلا به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع اين بيمه باشد .
ح- فوت بيمه شده به علت حادثه عمدي از طرف ذينفع (اعم از مباشرت ، مشاركت و يا معاونت ).
در اين صورت بيمه گر منحصرًا متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذينفع در سرمايه بيمه خواهد شد .
ط- حوادث ناشي از رانندگي توسط شخص بيمه شده در صورتيكه بيمه شده داراي گواهينامه معتبر و متناسب با نوع وسيله نقليه مورد استفاده نباشد .

خطراتي كه فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش است .
الف – جنگ ، شورش ، انقلاب ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ،كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي
ب- زمين لرزه ، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته اي
ج – ورزشهاي رزمي و حرفه اي ، شكار ، سواركاي ، قايقراني ، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي ( مسابقه اي )، هدايت و
يا سرنشيني هليكوپتر ( به استثناء هليكوپتر نظامي )، غواصي ، پرش با چتر نجات ( به جز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير
وسايط پرواز بدون موتور .
هدايت موتر سيكلت دنده اي ، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي ، اكتشافي ، غير تجاري
نرخ گذاري در بيمه هاي حوادث :
مبناي تعيين نرخ انواع بيمه نامه هاي حوادث انفرادي و گروهي ، آئين نامه ٢٤ بيمه مركزي ايران مي باشد. ماده دو اين آئين نامه مبناي نرخ گذاري بيمه نامه هاي حوادث انفرادي را تعيين نموده است.
در اين ماده حداقل نرخ انواع پوشش هاي بيمه حوادث انفرادي با طبقه بندي كردن مشاغل به ٥ طبقه شغلي مفص ً لا شرح داده شده است.با اين مفهوم كه موسسات بيمه هنگام صدور بيمه نامه حوادث به هيچ وجه مجاز نمي باشند نرخ بيمه را كمتر از آنچه كه در اين ماده منظور شده است در نظر بگيرند.
از ماده هاي مهم ديگر اين آئين نامه مي توان به ماده هاي سه و شش اشاره نمود كه به ترتيب در مورد فعاليت هاي اضافي وتعرفه كوتاه مدت در مورد بيمه هايي كه مدت آنها كمتر از يكسال مي باشد.
به طور كلي مبناي محاسبه حق بيمه شغل ، سرمايه ، وضعيت سلامت بيمه شده و پوششهاي اضافي مي باشند.
و مبناي تعيين سرمايه به مواردي همچون سن بيمه شده ، شغل ، موقعيت اجتماعي ، وضعيت سلامت و در نهايت توافق بيمه
گذار و بيمه گر بستگي دارد. حداكثر سرمايه بيمه نامه مي تواند تا ٦٠ برابر درآمد ماهيانه بيمه گذار باشد.
نحوه محاسبه حق بيمه محاسبه حق بيمه بر اساس شغل بيمه شده تعيين مي گردد.
به طور مثال پس از بررسي فرم پرسشنامه كه شغل بيمه شده مي بايست به صورت دقيق در آن ذكر شود ،با ثبت عنوان شغل درسيستم بيمه حوادث انفرادي مي توان نرخ حق بيمه را محاسبه نمود.

انواع بيمه نامه حوادث
درشركت بيمه پارسيان دو نوع حوادث انفرادي صادر مي شود كه در ادامه به شرح اين دو نوع بيمه نامه مي پردازيم .حوادث دفترچه اي، حوادث دفترچه اي جهت تسهيل در امر صدور و بازاريابي به صورت دفترچه هاي سه برگي با سرمايه هاي ٠٠٠ ر ٠٠٠ ر ٥٠
٠٠٠ ر ٠٠٠ ر ١٠٠ ريال با حق بيمه هاي ثابت چاپ گرديده اند تا به راحتي در دسترس نمايندگان ، بازاريابان ، ٠٠٠ ر ٠٠٠ ر ٧٠ قرارگيرند .بيمه نامه هاي دفترچه اي مي بايست در پايان روز در اختيار واحد صدور مربوطه قرار گيرند تا ثبت سيستم شوند.   2 يا ٣ باشد ،آنگاه طبقه خطر شغلي بايد "حوادث دفترچه اي ، در حوادث دفترچه اي اگر شغل بيمه شده داراي طبقه خطر ١
١" انتخاب شود,و در صورتيكه طبقه خطر ٤و ٥ باشد "حوادث دفترچه اي ٢ " انتخاب ميگردد. لازم به ذكر است كه در هنگام وروداطلاعات ،با ورود نام شغل بيمه شده ، طبقه خطر شغلي مناسب به صورت اتوماتيك انتخاب ميگردد .
حوادث معمولي بيمه نامه هايي هستند كه بيمه گذار مي بايست پيشنهاد بيمه حوادث راتكميل نمايد. اين نوع بيمه نامه ها پس از سيستم در دو نسخه پرينت گرفته مي شوند.

عمده تفاوتهاي حوادث دفترچه اي و حوادث انفرادي معمولي به شرح ذيل مي باشد:
حوادث انفرادي دفترچه اي
١. فرم بيمه نامه چاپ نمي شود و به صورت دستي تكميل مي گردد.
٢. تعهد هزينه پزشكي حداكثر تا سقف ٥% سرمايه اصلي مي باشد.
٣. بيمه گذار و بيمه شده در اين نوع بيمه نامه ها مي بايست يكنفر(شخص حقيقي) باشند.
٤. مدت بيمه نامه فقط به صورت يكساله مي باشد و سرمايه ، حق بيمه قراردادثابت است.
٥. در اين نوع بيمه نامه ذينفع صرفًا وراث قانوني مي باشند.
٦. الحاقيه هاي اضافي و برگشتي صرفًا در صورت اشتباه كاربر صادر مي شوند و با محدويت زماني ٣ روز.
٧. الحاقيه ابطال را با محدوديت زماني ١٠ روز مي توان صادر كرد.
٨. تاريخ شروع بيمه نامه ٢٤ ساعت پس از تاريخ صدور مي باشد.
٩. فاقد پوشش خطرهاي اضافي هستند. در صورتيكه بيمه شده هدايت موتورسيكلت را عهده دار باشد و يا از پوشش خطرات
ناشي از موتورسيكلت سواري استفاده نمايد،مي بايست از حوادث دفترچه اي ٢ استفاده نمايد.
١٠ . نيازي به تكميل پرسشنامه نمي باشد ، ولي نماينده مي بايست بيمه شده را مشاهده و سلامت عمومي وي را تاييد كند.
لازم به ذكر است در صورت وجود نقص عضو كلي ، جزئي ويا بيماري خاص از صدور بيمه نامه حوادث دفترچه اي
خودداري گردد.
١١ . هزينه پزشكي شامل ٥% فرانشيز سرمايه مورد تعهد مي گردد.
١٢ . حداقل سن بيمه شده ١٥ سال و حداكثر ٧٠ سال مي باشد. جهت افراد ١٢ تا ١٥ سال صدور بيمه نامه دفترچه اي طرح
١) با حداقل سرمايه رمايه ( ٠٠٠ ر ٠٠٠ ر ٥٠ ريال ) بلامانع است. )

حوادث انفرادي معمولي
١. بيمه نامه پس از ثبت سيستم در فرم هاي مربوطه چاپ مي شود.
٢. تعهد هزينه پزشكي حداكثر تا سقف ١٠ % سرمايه اصلي مي باشد.
٣. مدت بيمه نامه به صورت يكساله و كوتاه مدت مي باشد و سرمايه براساس توافق بيمه گر و بيمه گذار متغيير است.
٤. در بيمه نامه حوادث معمولي ذينفع مي تواند وراث قانوني و يا بستگان درجه يك تعيين گردد.
٥. در اين نوع بيمه نامه بيمه گذار ميتواند شخصي غير از بيمه شده (حقيقي و يا حقوقي )باشد.
٦. صدور الحاقيه هاي اضافي و برگشتي محدويت زماني ندارند.
٧. صدور الحاقيه ابطال فقط در همان روز صدور امكان پذير مي باشد.
٨. تاريخ شروع بيمه نامه همان تاريخ صدور بيمه نامه مي باشد.
٩. بيمه شده مي تواند تحت پوشش خطرهاي اضافي شامل ورزشهاي حرفه اي و ... قرار گيرد.
١٠ . حداقل سن براي بيمه شده ١٥ سال و حداكثر سن ٧٥ سال مي باشد.
١١ . تكميل فرم پيشنهادبا امضاي بيمه شده و امضاي نماينده الزامي است . لازم به ذكر است نماينده مي بايست بيمه شده را مشاهده و سلامت عمومي وي را تاييد كند.
١٢ . هزينه پزشكي مشمول فرانشيز نمي باشد.
نكاتي كه مي بايست در پرسشنامه به دقت تكميل گردد.
كليه پرسشهاي مربوط به سلامت بيمه شده مي بايست تكميل گردد و درصورت مشاهده مورد پزشكي يا بيماري خاص، پرسشنامه مي بايست جهت تاييد پزشك معتمد شركت به واحد مركز ارسال گردد.
قد ، وزن ، درآمد ماهيانه بايد ذكر شود.
از ثبت عنوان هاي شغلي مانند "آزاد" كه نوع فعاليت بيمه شده مشخص نيست و يا عنوان "فروشندگي " خودداري شود. نوع كالايي كه به فروش ميرسد مي بايست دقيقًا مشخص گردد.همچنين در صورتيكه بيمه شده مدير عامل و يا عضو هيئت مديره باشد ،مي بايست نوع فعاليت و خطر شغلي وي در پيشنهاد ذكر شود.